重要な病変とは、冠状動脈管腔直径狭窄が50% 以上および ≤ 70% の冠状動脈造影評価を伴う病変を指します。
冠状動脈造影は冠状動脈解剖学評価の「ゴールドスタンダード」ですが、病変の重症度を判断し、プラークの脆弱な性質を特定することには依然として大きな制限があります。
境界病変の解剖学的多様性を考慮すると、エビデンスに基づく医療にはほとんど証拠がなく、臨床治療は経験的である傾向があります。 同時に、冠状動脈の介入は侵襲的で危険です。
したがって、境界病変をどのように定義するか、境界病変とその重要性を評価する方法、および境界病変に介入するかどうかは、介入医師を悩ませる困難な問題の1つです。
現在、境界冠状動脈病変の治療のための臨床的意思決定の評価方法は、非侵襲的検査と侵襲的検査に分けられています。 非侵襲的検査には、主にトレッドミル運動検査、冠状動脈CTA、およびストレス心筋灌流イメージングが含まれます。 侵襲的検査には、FFR、IVUS、およびOCTが含まれます。
1.非侵略的な点検
トレッドミル運動試験は、シンプルで経済的で、比較的安全な非侵襲的検査方法です。 冠状動脈性心臓病やその他の心血管疾患の診断と予後の評価に広く使用されていますが、偽陰性や偽陽性になりやすいため、臨床医による包括的な評価が必要です。
したがって、ストレス放射性核種心筋灌流イメージングの誕生は、トレッドミル運動テストの不十分さを補うことになりました。 ストレステストが大面積心筋虚血を示唆している患者に対しては、介入介入を実施する必要があります。
冠状動脈CTAは、冠状動脈疾患の臨床検査のための一般的な方法であり、冠状動脈疾患の診断にとって非常に重要です。 プラークの組成はCT値によって反映される可能性があります。石灰化成分のCT値が最も高く、繊維成分がそれに続き、脂質成分のCT値が最も低くなります。
したがって、低いCT値は、臨床医によって注意を払う必要がある。 一般的な研究では、 <30 HUは低減衰プラークとして定義されています (CT値が最も低く、破裂しやすい脂質成分プラークを指します)。
ただし、プラークのCT値は、造影剤、プラーク体積、層の厚さ、チューブ電圧などの多くの要因の影響を受けます。 また、脂質プラークと繊維状プラークのCT値は重なっており、CT値だけでは区別が難しい。 したがって、現在の研究は主に、どのプラークが低減衰プラークであるかを特定するための特別な手順に依存しています。
2.侵入検査
フラクショナル冠状動脈血流リザーブ (FFR) は、心外膜狭窄症の冠状動脈によって神経支配された領域の心筋に提供される最大血流と、同じ冠状動脈が正常な場合に心筋に提供される最大血流の比率です。 狭窄に対して遠位の冠状動脈の平均圧力と冠状動脈の開口部の大動脈の平均圧力の比率。
• 病変が左の主幹にある場合、カットオフポイントの値は ≤ 0.8であり、介入が必要であると考えることができます。
• 病変が主幹の遠位または中央部にある場合、FFRカットポイント値 ≤ 0.75は介入が必要です。
• 病変が前下行動脈に近接している場合、FFRが0.76または0.78である場合に介入が必要です。
血管内超音波 (IVUS) は、内腔と管壁のリアルタイム断面画像を提供し、血管の直径と断面積を正確に測定し、冠状動脈造影で見られる重大な病変の狭窄とプラーク特性の程度を特定できます。 特に、冠状動脈造影では表示が困難な開口部や分岐部の病変の特徴を明確に示すことができます。
「冠状動脈疾患における血管内超音波の適用に関する中国の専門家のコンセンサス (2018) 」は、次のように指摘しています。初期の研究では、左前下動脈を含む左以外の主幹について、左回旋動脈、右冠状動脈およびその主枝近位病変、 介入治療IVUSのしきい値は、面積狭窄> 70% 、最小ルーメン直径 ≤ 1.8mm、MLA ≤ 4.0mm ² です。
近年のメタアナリシスの結果は、介入療法のIVUSカットオフ値が左主幹と参照血管の直径以外の病変のMLA <2.8mm ² であることを示しています> 3mm; 参照血管直径 <3 mmの病変の場合、MLA <2.4mm ² の介入療法のIVUSカットオフ値。
左の主疾患については、左の主疾患のMLA> 6.0mm ² が介入療法を遅らせるための限界値として使用できると一般に考えられている。
アジアでの現在の臨床研究では、MLA 4.5mm ² を虚血があるかどうかを判断するためのしきい値として使用できることが示唆されていますが、それを証明するにはさらに多くのデータが必要です。 MLAが4.5〜6.0mm ² の患者では、虚血を評価するためにFFRが推奨されます。
光コヒーレンストモグラフィー (OCT) は、4〜16μmの空間分解能を得ることができ、IVUSよりも血管内空間分解能が高い。 脆弱なプラークの特定において、OCTは、病気の繊維キャップの厚さと脂質コアのサイズを特定する上で重要な臨床的価値を持っています。
2020年、ACC Cardiovascular Imagingに発表された研究では、OCTを使用して、3つの心外膜冠状動脈 (RCA、LAD、LCX) のリトレースメントイメージングを実行しました。 プラークの種類と分布を分析すると、チューブ壁が通常の3層構造を失うと、プラーク形成と最小ルーメン面積 (MLA) として定義されることが提案されています。<3.5mm ² は狭窄として定義されています。
OCT画像特性によれば、プラークは、繊維状プラーク (FP) 、石灰化プラーク (FCP) 、およびアテローム硬化性プラーク (FA) の3つのカテゴリーに分類される。 その中で、FAは80μmのファイバーキャップの厚さを境界値とし、厚いファイバーキャップのアテローム性動脈硬化性プラーク (ThCFA) に細分することができます。薄いファイバーキャップのアテローム性動脈硬化性プラーク (TCFA)。
同じ画像フレームに複数のタイプのプラークが表示される場合、脆弱性の高いプラークタイプ (FP <FCP <ThCFA <TCFA) が主なプラークタイプです。
境界病変の診断と治療において、OCTの利点は、血栓、脆弱なプラーク、および内膜侵食や内膜涙などの軽度の病変の正確な識別にあります。
要約すると、根拠に基づく医療がまだ十分ではない現在の状況では、レプ患者の臨床症状の包括的な評価に焦点を当て、即時の介入効果と長期的な利益を組み合わせ、さまざまな非侵襲的および侵襲的検査に合格する必要があることを示唆しています。 境界病変の包括的かつ体系的な評価が行われ、介入介入に必要であり、長期的な利益がある可能性のある境界病変のある患者がスクリーニングされ、そして、より的を絞った合理的な介入が行われます。
メールでお問い合わせください: